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Rehabilitation Beinamputierter

von Maria Sauer

Inhaltsverzeichnis:

1.   Einleitung
2.   Rechtsgrundlagen
2.1 Krankenversicherung gemäß SGB V
2.2 Rentenversicherung gemäß SGB VI
2.3 Unfallversicherung gemäß SGB VII
2.4 Soziale Pflegeversicherung gemäß SGB XI
2.5 Kriegsopferversorgung gemäß BVG
2.6 Sozialhilfe gemäß BSHG
3.   Ursachen der Beinamputation
3.1 Periphere arterielle Verschlußkrankheit (pAVK) und Diabetes mellitus
3.1.1 Therapiemöglichkeiten
3.2 Traumata
3.3 Infektionen
3.4 Tumore
4.   Rehabilitation
4.1 Medizinische Rehabilitation
4.1.1 Therapie des Phantomschmerzes
4.1.2 Prothesenversorgung
4.1.3 Gehschulung
4.1.4 Rollstuhltraining
4.2 Psychische Rehabilitation
4.3 Berufliche Rehabilitation
4.4 Soziale Rehabilitation
5.   Zusammenfassung
Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Rehabilitation bedeutet allgemein „die Wiedereinsetzung in den früheren Stand. In Sozialmedizin (...) versteht man unter Rehabilitation alle ärztlichen, sozialpädagogischen, psychologischen und sozialrechtlichen Maßnahmen, um Menschen, die durch Erkrankungen, Unfälle oder Katastrophen in ihrer seelischen und/oder körperlichen Verfassung stark beeinträchtigt sind, wieder in die Lage zu versetzen, sich (...) gesellschaftlich und wirtschaftlich zu behaupten. Neben größtmöglicher Minderung des psychischen oder körperlichen Schadens gehören zur Rehabilitation alle Hilfen, die die innere Stabilität und Identität des Betroffenen festigen, ihm sein Selbstvertrauen zurückgeben und ihm ermöglichen, einen festen und anerkannten Platz in der Familie, im Berufsleben und in der Gesellschaft einzunehmen.“ (Brockhaus, 15. Bd.).

Diese Definition muß im Zusammenhang mit Beinamputierten relativiert werden, da eine ‚Wiedereinsetzung in den früheren Stand‘ naturgemäß nicht möglich ist. Zu verweisen ist auf die Ziele der Amputierten-Initiative e. V., die wie folgt zitiert werden: „Als Zweck ist die Wiedereingliederung in ein aktives Erlebnis- und Arbeitsleben vorgesehen, soweit dies altersmäßig möglich ist und es der Gesundheitszustand zuläßt.“ (Amputierten-Initiative e. V., 1991).

„Unter der Rehabilitation des ?beinamputierten? Patienten verstehen wir die bestmögliche berufliche, familiäre und soziale Wiedereingliederung.“ (Baumgartner, R. S. 5, 1995).

2. Rechtsgrundlagen

Das „System der sozialen Sicherung ist historisch gewachsen. Deshalb ist auch für die Rehabilitation nicht ein einheitlicher Träger zuständig.“ (Ratgeber für Behinderte, S. 14, 1998). Jeder gesetzliche Leistungsträger ist verpflichtet, Auskunft zu erteilen und Anträge an den zuständigen Träger weiterzuleiten. Im folgenden werden die Anspruchsgrundlagen und die Konsequenzen erläutert.

1.1 Krankenversicherung gemäß SGB V

Gemäß § 27 SGB V Krankenbehandlung hat der gesetzlich Krankenversicherte folgenden Anspruch:

„(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
6. medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie.“

Der Anspruch ist auch für Beinamputierte streng medizinisch und auf Antrag psychologisch/psychotherapeutisch ausgerichtet. Er streift die berufliche Rehabilitation nur insoweit, als daß eine Belastungserprobung, nicht jedoch z. B. eine krankheitsbedingte Umschulung in den Leistungskatalog aufgenommen sind. Eine soziale Rehabilitation findet ausschließlich im Rahmen der jeweiligen Landeskrankenhausgesetzgebung im stationären Bereich statt.

1.2 Rentenversicherung gemäß SGB VI

Im § 9 SGB VI Aufgabe der Rehabilitation ist für gesetzlich Rentenversicherte festgelegt:

„Die Rentenversicherung erbringt medizinische, berufsfördernde und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, um 1. den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen (...) Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und 2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.

Die Leistungen zur Rehabilitation haben Vorrang vor Rentenleistungen, (...).
(2) Die Leistungen nach Abs. 1 können erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Die Rehabilitation der Rentenversicherungsträger ist auf die berufliche Rehabilitation fixiert, die die maximale Rehabilitation darstellt. Innerhalb dieses Rahmens können auch spezielle Versorgungen, die die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit erleichtern oder ermöglichen, fallen. Da es sich um eine Kann-Bestimmung handelt, die dem Rentenversicherungsträger einen Spielraum bei der Bewilligung von Leistungen läßt, können sich Antragstellungen langwierig gestalten.

1.3 Unfallversicherung gemäß SGB VII

Gemäß § 26 SGB VII Grundsatz kann der durch einen Arbeits- oder Wegeunfall Geschädigte folgenden Anspruch geltend machen:

  • (1) Versicherte haben (...) Anspruch auf Heilbehandlung einschließlich Leistungen der medizinischen Rehabilitation, auf berufsfördernde, soziale und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit (...).
  • (2) Der Unfallversicherungsträger hat mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig 1. den durch den Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschaden (...) zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern, 2. die Versicherten nach ihrer Leistungsfähigkeit und unter Berücksichtigung ihrer Eignung, Neigung und bisherigen Tätigkeit möglichst auf Dauer beruflich einzugliedern, 3. Hilfen zur Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens und zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft unter Berücksichtigung von Art und Schwere des Gesundheitsschadens bereitzustellen, 4. ergänzende Leistungen zur Heilbehandlung und zur Rehabilitation zu erbringen,
  • (3) Die Leistungen zur Heilbehandlung und zur Rehabilitation haben Vorrang vor Rentenleistungen.“
    Die Berufsgenossenschaften sind zur Leistungserbringung im Rahmen der bestmöglichen Wiederherstellung verpflichtet.

Da es sich hier nicht um Kann-Bestimmungen, sondern um einen klar definierten Leistungskatalog handelt und die Finanzierung der gesamten Rehabilitation in einer Hand liegt, ist es insgesamt leichter, ein Therapiekonzept, das auch interdisziplinären Ansprüchen genügt, finanziert zu bekommen. Die Antragstellung und Bewilligung läuft reibungsloser, insbesondere auch deshalb, weil alle Maßnahmen von einem Leistungserbringer auf eine maximale Rehabilitation ausgerichtet sind.

1.4 Soziale Pflegeversicherung gemäß SGB XI

Die Pflegeversicherung hat zwar kein eigenes Budget zur Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen, im § 5 SGB XI Vorrang von Prävention und Rehabilitation jedoch heißt es:

  • „(1) Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, daß frühzeitig alle geeigneten Maßnahmen (...) der Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
  • (2) Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken,, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern.“

Weiter lautet es im § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

„Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, (...) ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation mit Ausnahme von Kuren.“

Da die Pflegeversicherung nur Antragsrecht bei den zuständigen Leistungsträgern hat, kann jeder Leistungsträger für sich den jeweiligen Antrag auf Rehabilitationsleistung ablehnen. Die Pflegeversicherung hat ihren Wirkungsschwerpunkt im ambulanten Bereich, der mit Einführung derselben an Bedeutung gewonnen hat.

1.5 Kriegsopferversorgung gemäß BVG

„Anspruch auf Kriegsopferversorgung hat nach dem Bundesversorgungsgesetz (...), wer durch Militär- oder ähnlichen Dienst (...) eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat. (...) Die Leistungen der Kriegsopferversorgung bestehen in Heilbehandlung, Versehrtenleibesübungen, Krankenbehandlung (...).“ (Creifelds, C. 1978).

Die Versorgung wird durch die Landesversorgungsämter wahrgenommen. Die Kosten trägt der Bund. Durch die über fünfzig Jahre Friedenszeit in Deutschland gilt diese Anspruchsgrundlage nur noch für eine geringe Anzahl Beinamputierter.

1.6 Sozialhilfe gemäß BSHG

Im § 39 BSHG Personenkreis und Aufgabe sowie § 40 BSHG Maßnahmen der Hilfe lautet die Anspruchsgrundlage wie folgt:

„(1) Personen, die nicht nur vorübergehend körperlich (...) wesentlich behindert sind, ist Eingliederungshilfe zu gewähren. (...)
(1) Maßnahmen der Eingliederungshilfe sind vor allem
1.ambulante oder stationäre Behandlung oder sonstige ärztliche oder ärztlich verordnete Maßnahmen zur (...) Milderung der Behinderung.
2.Versorgung mit Körperersatzstücken sowie mit orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln.
3.(...)
4.(...)
5.Hilfe zur (...) Umschulung für einen angemessenen Beruf oder eine sonstige angemessene Tätigkeit (...).
6.Hilfe zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben.
Nach den Anspruchsgrundlagen des BSHG werden diejenigen Beinamputierten versorgt, für die keine andere Anspruchsgrundlage besteht.

Ursachen der Beinamputation

Beinamputationen haben verschiedene Ursachen, so daß nachstehend eine Einteilung erfolgt:

  • Arterielle Durchblutungsstörungen
  • ohne Diabetes mellitus 60 %
  • mit Diabetes mellitus 27 %
  • gesamt 87 %
  • Traumata 4 %
  • Infektionen 2 %
  • Tumoren 2 %
  • angeborene Fehlbildungen 0,2%
  • Verschiedenes 5 %. (Baumgartner, R. 1995, S. 7)

Kälteamputationen (z. B. bei Bergsteigern, vor allem aus gesellschaftspolitischen Gründen bei Obdachlosen) sind in der Statistik noch nicht erfaßt, aber im Zunehmen begriffen. (Amputierten-Initiative e. V., 1999).

Die nachfolgende Tabelle zeigt einen prozentualen Anstieg der Amputation bei Gefäßerkrankungen mit steigendem Lebensalter, während die Traumata einen Rückgang mit höherem Lebensalter zu verzeichnen haben. Das Risiko, ein Bein aufgrund eines Tumors zu verlieren, ist vom Alter unabhängig.

Da sich Sozialisation und Krankheit gegenseitig beeinflussen, ist es bedeutsam, „Krankheiten in ihrer Entstehung und in ihrem Verlauf zu verstehen.“ (Schnabel, P. E. 1993).

3.1 Periphere arterielle Verschlußkrankheit (pAVK) und Diabetes mellitus

Arteriosklerose und Diabetes mellitus gab es zu allen Zeiten und ist z. B. seit der 19. Dynastie des alten Ägypten bekannt. (Germer, R. 1998, S. 127) Die pathologische Arteriosklerose beginnt bereits in jungen Jahren, während die Altersarteriosklerose eine ‚normale Verschleißerscheinung' darstellt. Es folgen kurze Erläuterungen zu den Krankheitsbildern der Durchblutungsstörungen:

„Die periphere arterielle Verschlußkrankheit umfaßt stenosierende oder okkludierende Veränderungen der Aorta und der die Extremitäten versorgenden Arterien. Sie sind zu 95 % arteriosklerotisch bedingt.“ (Sulyma, M. 1996, S. 36; Müller-Oerlinghausen, B. 1997). „Periphere arterielle Durchblutungsstörungen lassen sich nach Schweregrad (Stadieneinteilung nach Fontaine, Tab. 3) und Lokalisation (Verschlußtyp, Tab. 4) klassifizieren.“ (Baumgartner, R. 1995; Müller-Oerlinghausen, B. 1997).

Tab. 3: Stadieneinteilung nach Fontaine

  • Stadium I Beschwerdefreiheit
  • Stadium II Claudicatio intermittens
  • Stadium III Ruheschmerz
  • Stadium IV Trophische Störungen (Nekrosen, Ulzeration, Gangrän)

Tab. 4: Häufigkeit der Verschlußlokalisation an der unteren Extremität

  • Beckentyp 35 %
  • Oberschenkeltyp 50 %
  • Peripherer Typ 15 %

„Es handelt sich um einen mehr oder weniger schnell fortschreitenden Verlauf mit generalisiertem Umbau der Gefäßwand, Elastizitätsverlust und zunehmender Einengung der Arterien.“ (Mörl, H. 1996, S. 282). Dem schließt sich Hepp (1996a) mit der Aussage an, daß die AVK tückisch und vergleichbar mit Multipler Sklerose oder Krebs sei. „Eine ausheilende medikamentöse Therapie ist ausgeschlossen.“ (Rücker, G. 1988, S. 263).

Seit 1829 wird von Medizinern (u. a. R. Virchow 1854) nachweislich intensiv nach der Ursache der arteriellen Verschlußkrankheit (AVK) geforscht (Mörl, H. 1996, S. 7), die Ursache wurde bis heute nicht gefunden. Eine genetische Komponente gilt als sicher. Hinzu kommen Risikofaktoren wie Bluthochdruck (Hypertonie), erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie), erhöhte Harnsäure (Hyperurikämie), erhöhter Blutzucker (Diabetes mellitus), Übergewicht (Adipositas) und Rauchen (Nikotinabusus). (Heidrich, H. 1990, 1994; Risse, A. 1993; Hepp, W. 1996b; Mörl, H. 1996; Fahrig, C. 1996; Gruß, J. D. 1996; Creutzig, A. 1997).

Andere Ursachen für Gefäßkrankheiten sind entzündliche Formen (primäre Vaskulitis oder sekundär, z. B. Autoimmunerkankung), die schubweise verlaufen, oder akute oder chronische Intoxikationen. Die bisher bekannten Gefäßgifte sind Ergotamin, Nikotinabusus und Schlangengift (Sulyma, M. 1996, S. 383).

„Ergotismus ist eine durch Mutterkornalkaloide hervorgerufene Vergiftungserscheinung, die bei chronischen Vergiftungen (...) in Gefäßspasmen und nachfolgendem Gangrän übergehen.“ (Meyers Enzyklopädisches Lexikon, 1973). Diese Ursache für Gefäßerkankungen ist durch den vermehrten Verzehr von biologisch angebautem Roggen wieder im Zunehmen begriffen (Halloul, Z. 1997).

3.1.1 Therapiemöglichkeiten

Die Therapiemöglichkeiten sind sehr begrenzt und bestehen zunächst in der Sekundärprävention, d. h. in einer positiven Beeinflussung der Risikofaktoren. Der Angiologe (Gefäßinternist) kann eine Behandlung mit Infusionen durchführen. Prostaglandin E 1 (Prostavasin®, die stärkste der vasoaktiven Substanzen) verbessert die Mikrozirkulation und die Fließfähigkeit, regt die Kollateralbildung an (Bildung von Umgehungskreisläufen), und glättet die Gefäßwände. Interventionelle und operative Eingriffe, bei denen die Erfolgsquote durch lumenöffnende Maßnahmen (z. B. Ballondilatation, Laser, Rotationsangioplastie etc. und evtl. Einbringen einer Stentprothese), durch Ausschälen eines Gefäßes oder durch Legen eines Bypasses verbessert wird, ergänzen die therapeutischen Möglichkeiten. (Marshall, M. 1989, Heidrich, H. 1990, 1994; Taschke, Ch. 1993; Stürzebecher, S. 1993; Meyne, K. 1994, S. 56 - 91; Baumgartner, R. 1995, S. 11 - 17; Hepp, W. 1996b, S. 99 - 111; Müller-Oerlinghausen, B. 1997).

Ein spezielles Gehtraining kann die Kollateralbildung fördern (Heidrich, H. 1994; Hepp, W. 1994) und hilft, die schmerzfreie Gehstrecke zu erhöhen. Der Patient erhält auf diese Weise wieder mehr Lebensqualität.

In der Tat läßt sich bei vielen Gefäßpatienten trotz aller Vorsichtsmaßnahmen eine Amputation der Gegenseite früher oder später nicht vermeiden. „Bei cirka 15 % der Patienten muß später auch das zweite Bein amputiert werden.“ (Heidrich, H. 1994). „In allen Fällen erhöht die doppelseitige Beinamputation - doppelseitige Unter- und Oberschenkelamputation - den Grad der Behinderung nicht auf das Doppelte, sondern auf das Mehrfache. Besonders schwer haben es die zahlreichen Gefäßpatienten wegen ihrer ohnehin verminderten Leistungsfähigkeit.“ (Baumgartner, R. 1995, S. 8 - 9).

3.2 Traumata

„Die Ursache ?für traumatische Amputationen? liegt genau besehen in der Unvollkommenheit des Menschen, Risiken und Gefahren klar abzuschätzen.“ (Baumgartner, R. S. 41, 1995). Während in der Industrie dank der Sicherheitsmaßnahmen die Zahl der unfallbedingten Amputationen abgenommen hat, fordert die Mechanisierung der Landwirtschaft und der Straßenverkehr noch zu viele Opfer. (Schläpfer, M. 1978). 10 % der Kriegsverletzten sind Beinamputierte. (Baumgartner, R. S. 42, 1995). „Ein Trauma kann je nach Art, Schwere und Verlauf eine primäre oder eine sekundäre Amputation zur Folge haben.“ (a. a. O., S. 41).

Bei einer primären Amputation hat das Trauma bereits zu einer mehr oder weniger vollständigen Amputation der Gliedmaßen geführt. Der größte Therapieerfolg ist die Replantation durch die Mikrochirurgie, obgleich diese nur in günstigen Fällen möglich ist. Als limitierende Faktoren sind die Zeit nach der Abtrennung, die Temperatur und der Gesamtzustand des Patienten sowie des Amputats zu sehen.

Die sekundären Amputationen sind wesentlich häufiger. Wochen, Monate oder Jahre nach dem Unfall kann es sich zeigen, daß eine Amputation nicht zu verhindern ist. Häufig entstehen Nekrosen oder eine Osteomyelitis, die zu einem späteren Zeitpunkt eine Amputation erzwingen.

3.3 Infektionen

Gasbrand, Tetanus und Tuberkulose, in Entwicklungsländern auch Lepra, sind nach wie vor, wenn auch seltene Ursache für eine Osteitis (Knochenentzündung) und somit Ursache für eine Beinamputation.

Häufiger jedoch ist eine chronische Osteitis nach offener Fraktur, nach infizierter Osteosynthese (operative Verbindung zweier Knochenstücke), infizierter Gelenkprothese oder beim Malum perforans. „Sie zeichnet sich durch einen jahrelangen Verlauf mit schubweiser Schwellung, Schmerz und Fieber, mit dem Entleeren von Abszessen und der Bildung von Fisteln aus. Der Entscheid zur Amputation als einzigem Ausweg wird bestimmt durch die sich hinziehenden, erfolglosen und wiederholten Versuche erhaltender Therapie und dem Wunsch des Patienten, endlich Ruhe zu haben vor einer Erkrankung, die berufliche und soziale Pläne immer wieder durchkreuzt und mit der Zeit auch Körper und Psyche in Mitleidenschaft zieht.“ (Baumgartner, R. S. 43, 1995).

Bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen als Folge von meist geringfügigen Verletzungen, verursacht durch einen oder mehrere unspezifische Erreger bei ungünstiger Abwehrlage wegen z. B. Diabetes, Alkohol- oder Drogenabusus kann es zu einer Verbrauchskoagulopathie mit Emboliebildung kommen. Die Emboli verstopfen die Kapillaren und das nachfolgende Gewebe stirbt ab. Dieses stellt einen lebensbedrohlichen Zustand dar, der eine Amputation aller Gliedmaßen auf den betroffenen Höhen rechtfertigt.

3.4 Tumore

Das Tumorregister bildet die wichtigste Grundlage zur Verfeinerung von Diagnostik, Therapie und Beurteilung der Prognose. „Auf zwei gliedmaßenerhaltende Eingriffe entfällt eine Amputation.“ (Kotz, R. 1993). Die postoperative Chemotherapie verzögert die Prothesenversorgung und Rehabilitation oft um Monate. Um der Lebensqualität willen sollte eine Prothesenversorgung auch bei infauster Prognose sehr zügig und unbürokratisch angestrebt werden.

Rehabilitation

„Amputation und Prothesenversorgung sind (...) nicht Sache des Operateurs und des Orthopädiehandwerkers allein, sondern Aufgabe des Rehabilitations-Teams.“ (Baumgartner, R. S. 5, 1995). Die Aufgabe der Rehabilitation teilen sich Arzt, Pflegepersonal, Krankengymnast, Orthopädietechniker, Ergotherapeut, Sozialarbeiter, Berufsberater und Psychologe zusammen mit dem Patienten. „Da diese Aufgaben ineinandergreifen, ist ein dauernder, geführter und koordinierter Austausch von Erfahrung notwendig. Voraussetzung für eine optimale Rehabilitation ist die Bereitschaft aller Beteiligten zu vorbehaltloser Zusammenarbeit. Akademischer Dünkel, falscher Stolz und Borniertheit, Furcht vor Verantwortung und eine schwerfällige Bürokratie“ (a. a. O., S. 5) stehen dem Rehabilitationsziel diametral entgegen. „Der größte Fortschritt unserer Zeit besteht wohl in der Erkenntnis, Aufgaben im Rehabilitations-Team gemeinsam anzupacken.“ (Murdoch, G. 1984).

So demonstrierte Burgess, „daß überwiegend ein distales Amputationsniveau - vor allem unter Erhaltung des Kniegelenks und mit frühzeitiger Mobilisierung in einer belastbaren Sofort- oder Frühversorgung - die Lebensqualität beträchtlich zu verbessern vermochte. Erzielt wurden diese Erfolge im Team, in partnerschaftlicher Zusammenarbeit mit erfahrenen Orthopädietechnikern, Physiotherapeuten, Gehschullehrern und anderen an der Rehabilitation beteiligten Mitarbeiter.“ (Neff, G. 1998).

„Die Rehabilitationsfähigkeit des Amputierten wird anhand verschiedener Kriterien geprüft:

  • Der Arzt beurteilt die Krankengeschichte des Amputierten und prüft seine postoperative Kondition.
  • Arzt und Physiotherapeut untersuchen gemeinsam den Stumpf sowie das erhaltene Bein, deren Durchblutung und Hautzustand, testen die Sensibilität und Motorik, messen den Gelenkausschlag sowie den Stumpfumfang und seine Länge.
  • Eine Gleichgewichtskontrolle wird im Sitzen und Stehen durchgeführt.
  • Mobilität und Kraft der Arme und des Rumpfes werden ebenfalls untersucht.“ (Mensch, G., S. 92, 1998)

Auch wenn Fomm (1993) zu Recht schreibt, daß „Krankheit weder Defekt noch Makel, sondern Bestandteil unserer Existenz“ ist, so ist es doch auch ein Problem unserer Zeit, daß die Gesellschaft mit Behinderten noch immer keinen selbstverständlichen Umgang gefunden hat. Um so bedeutsamer ist eine erfolgreiche Rehabilitation.

1.7 Medizinische Rehabilitation

In der medizinischen Rehabilitation gilt es zunächst, die Durchblutungsstörungen mit den entsprechenden Risikofaktoren optimal einzustellen. Dieses gewinnt um so mehr an Bedeutung, wenn man die Begleitdiagnosen zum Zeitpunkt der Amputation infolge Durchblutungsstörungen benennt: u. a. Status nach Herzinfarkt: 10 %; Halbseitenlähmung z. B. nach Schlaganfall: 6 %. Die Zahlen dürften heute höher liegen, da die Mortalität bei Herzinfarkt und Schlaganfall wesentlich gesunken ist.“ (Vaucher, I. 1972 bei Baumgartner, R. 1995, S. 9) Schlaganfall und Herzinfarkt sind ebenfalls Gefäßkrankheiten, die sich an einem anderen Organ abspielen. „Als Schlaganfall wird eine akut einsetzende, gefäßbedingte Funktionsstörung des Gehirns bezeichnet.“ (Bonita 1992 bei Lämmler 1998, S. 2) „Ursache des Herzinfarkts ist in der Regel der plötzliche Verschluß eines Koronararterienastes.“ (Mäurer, W. 1980,S. 101).

Im Gegensatz zu den Patientengruppen Schlaganfall und Herzinfarkt, die wie die gefäßkranken Beinamputierten mitunter auch mit Leistungseinschränkungen und/ oder Funktionsverlust leben müssen, hat der Amputierte zusätzlich einen Formverlust.

Nach Unfall, Infektion oder bei Dysmelie kann ein chirurgischer Eingriff zu verbesserten Stumpfverhältnissen führen, so daß eine prothetische Versorgung optimiert werden kann.

4.1.1 Therapie des Phantomschmerzes

Mehr als die Hälfte der Beinamputierten leidet häufig unter sehr starken Schmerzen. Viele erhalten in der Zeit vor und nach der Amputation Opiate oder andere stark wirkenden Schmerzmittel. Vielen bleiben auf Dauer Phantomgefühl, Phantomschmerz und Schmerz in der verbleibenden Extremität. „Der Phantomschmerz ist eine durch Erfahrung schmerzhafte Empfindung in der verbleibenden Extremität.“ (Gailey, R. S. 1994, S. 9 - 17). Ebenso listet Neff die Schmerzen auf (1992). „Praktisch jeder Amputierte trägt ein konstantes oder wechselndes Phantombild des fehlenden Körperteils mit sich herum, eine Art Geist dieses Teils seiner selbst, gelegentlich äußerst unwillkommen, meist kaum beachtet, immer aber bereit, durch einen leisen Hauch, Berührung oder Wetterwechsel sich in Erinnerung zu rufen.“ (Silas Weir Mitchell 1872 bei Baumgartner, R. 1995, S. 394). Die Genese des Phantomschmerzes ist bis heute nicht geklärt. „Das Vorkommen ist unabhängig von Alter, Geschlecht, Rasse, Grund der Amputation und Gesundheitszustand. Der Initialschmerz wird meistens in der ersten Woche nach der Amputation wahrgenommen, kann aber auch einige Monate später auftreten. Intensität, Dauer, Häufigkeit und Art der Schmerzen, (...) können bei jedem individuell variieren.“ (Gailey, R. S. 1994). „Mit anhaltenden Schmerzen im Stumpf oder im erhaltenen Bein kann der Amputierte nicht gehen.

Schmerzen verursachen Körperfehlhaltungen, reduzieren die körperlichen und psychischen Kräfte des Amputierten und verlängern somit die Rehabilitationszeit.“ (Mensch, G. 1994, S. 15). Der Phantomschmerz läßt sich nur sehr schwer behandeln. Bis heute gibt es keine sicher greifenden Maßnahmen. Letztendlich muß jeder Patient selbst ausprobieren, welche Maßnahme ihm hilft. Möglich ist Akupunktur, Akupressur, Vibration, Farabloc® (= Gewebe aus umsponnenen, hauchfeinen Edelstahlfäden, das um den Stumpf gelegt wird) und TENS (= transcutane elektrische Nervenstimulation). Das TENS-Gerät kann der Patient selbst anlegen. Sowohl Farabloc®, Akupunktur als auch TENS zeitigen jeweils bei ca. 2/3 aller Patienten Erfolg. „Dies darf nicht darüber hinwegtäuschen, daß bei einer kleinen Anzahl Amputierter gegen schwere Phantomschmerzen kein Kraut gewachsen ist.“ (Baumgartner, R. 1995, S. 394). Psychologische Interventionen helfen nur insoweit, als daß sie „die Gewöhnung der Körperbildveränderung und die Gewöhnung an den chronischen Schmerz erleichtern und Linderung verschaffen für Streßfaktoren wie Wut und Kummer.“ (Gailey, R. S. 1994). Manchmal werden auch Antiepileptika eingesetzt, der Erfolg ist gering.

4.1.2 Prothesenversorgung

Eine Prothesenversorgung ist für eine gute Rehabilitation unerläßlich, da diese ein Maximum an Beweglichkeit und Unabhängigkeit bietet. Eine Grenze der prothetischen Versorgung kann durch die Amputationsursache gesetzt sein.
Wenn bei Durchblutungsstörungen auf der amputierten Seite die Stammgefäße verschlossen sind, ist eine Vollkontaktversorgung nicht mehr möglich. Diese Oberschenkelamputierten sind generell nicht prothetisch versorgbar, da der Druck der Prothese die Versorgung des Gewebes auf die Kapillaren unmöglich macht. Starke Schmerzen wären aufgrund des auftretenden Sauerstoffmangels die Folge.

Bei Unfallamputierten liegt die Grenze der prothetischen Versorgbarkeit in schwierigen (Brand-)Narben oder zu kurzen Stümpfen.

Bei Infektionsamputierten liegt die Grenze der prothetischen Versorgung ebenfalls bei zu kurzen Stümpfen bzw. bei schwierigen Stumpfverhältnissen, da aufgrund von Nekrosen die Knochenenden oftmals nicht ausreichend mit Muskeln gedeckt sind. Sowohl bei Unfallamputierten als auch bei aufgrund von Infektionen Amputierter kann im Einzelfall durch operative Stumpfkorrekturen eine bessere Prothesenversorgung ermöglicht werden.

Bei Tumoramputierten besteht manchmal die Schwierigkeit, daß aus dem Gewebe, das nach der Tumorentfernung erhalten geblieben ist, ein möglichst belastbarer Stumpf geformt werden muß. Dieses läßt sich häufig nicht mit klassischen Operationstechniken erreichen, so daß nur ein erfahrener Amputationschirurg hier mit optimalen Ergebnissen aufwarten kann, da er bei der Stumpfbildung die Art der prothetischen Versorgung berücksichtigt. Bei Tumorkranken kann die prothetische Rehabilitation zwischen den chemotherapeutischen Intervallen geschehen.

Generell gilt jedoch der Satz von Kersten, der sagte: „Ist das Kunstbein nach den statischen Gesetzen und nach den jeweiligen anatomischen Bedingungen ordentlich aufgebaut, wird ein Optimum an Gangsicherheit erreicht werden können.“ (Kersten, H. 1961, S. 463). „Wir besitzen in Deutschland das größte Kontingent an Orthopädiemechanikern, das es in der Welt gibt, die deutschen Kostenträger zahlen den Technikern die höchsten Beträge für die Herstellung von Prothesen (Vorfuß-, Unterschenkel-, Knieex-, Oberschenkelprothesen bis hin zur Versorgung von Hüftexartikulationen), ?und? uns stehen die modernsten und leichtesten Materialien zur Verfügung (...).“ (Gail, D. 1998). Dennoch ist die Versorgung grundsätzlich als unbefriedigend zu bezeichnen, da vielen Technikern das Wissen um die Komplexität der Ursachen und den daraus resultierenden Folgen für die prothetische Versorgung nicht bekannt ist. So schrieb 1994 der damalige Präsident der Bundesinnung für Orthopädie-Technik, jetzt Ehrenpräsident: „Vielleicht müssen wir im Bereich der Amputation nach Durchblutungstörungen ganz neue Wege gehen. Wenn ich Ihre Schilderungen richtig deute, kann der Erfolg nur in einem engen Miteinander von Arzt und Technik erreicht werden.“

Unkomplizierte Stümpfe von zumeist Unfallamputierten werden in der Regel gut versorgt. “Eine Sofortversorgung ermöglicht eine Teilbelastung mit Hilfe einer Sofortprothese (Rohrskelettkonstruktion), die bereits 48 h nach der Operation beginnen kann.” (Mensch, G. 1998). Diese Sofortversorgung findet in Deutschland aus Kostengründen keine Anwendung. Dagegen wird jeder rehabilitierbare Patient eine Frühversorgung mit einer Interimsprothese je nach Wundheilung ab ca. drei Wochen postoperativ erhalten.

4.1.3 Gehschulung

„Wenn möglich, sollte die physiotherapeutische Behandlung bereits vor der Amputation beginnen. Diese präoperative Versorgung hilft dem Patienten, postoperativ mit seiner Situation besser fertig zu werden.“ (Mensch, G. 1998). Dieses gilt insbesondere für Gefäßkranke und Tumorpatienten, die nicht aus einer Notfallsituation heraus operiert werden müssen.

Wenn der Stumpf nicht belastet werden kann, (z. B. Wundheilungsstörungen), ist eine Mobilisierung des Patienten in einem Gehrahmen trotzdem möglich. Dabei muß er lernen, sich mit beiden Armen gut abzustützen und das erhaltene Bein mit einer fließenden Schwungbewegung nach vorne zu führen.“ (a. a. O., S. 89)

Obwohl Gehschulung von herausragender Bedeutung ist, um die Prothesentechnik optimal nutzen zu können, haben „Anfang der 70er Jahre die Kassen die qualitativ hochwertigen Gehschulen in der irrigen Annahme geschlossen, daß die aus dem Zweiten Weltkrieg zurückgekehrten Beinamputierten aus zeitlichen Gründen einer immer stärkeren Dezimierung anheimfallen (...)“ (Gail, D. 1997, S. 383). Dabei hilft „qualifizierte Gehschulung den Beinamputierten,
schneller ins Berufsleben integriert zu werden,

die Folgeschäden des falschen Gehens erst gar nicht entstehen zu lassen: Wirbelsäulen–, Hüftschäden etc., die wiederum hohe Kosten (Arztbesuch, Arztbehandlungen, Hüftoperationen, teure Krankenhausaufenthalte, Ausfall am Arbeitsplatz, Kosten der Rehabilitation u.a.) verursachen.“ (Gail, D. 1994).

„Die Gehschule bringt dem Amputierten nicht nur das Gehen mit einer Prothese bei, sondern übt mit ihm auch Gebrauchsbewegungen, um den Bewegungsanforderungen des täglichen Lebens mit relativer Leichtigkeit und Sicherheit gewachsen zu sein. Hierzu gehören:

  • Umdrehen,
  • Gegenstände vom Boden aufheben,
  • über Hindernisse steigen,
  • Treppensteigen und Rolltreppe fahren,
  • sich auf ungewöhnliche Bodenverhältnisse einstellen,
  • nach einem Sturz wieder aufstehen.“ (Mensch, G. S. 203, 1998)

4.1.4 Rollstuhltraining

Immer dann, wenn eine prothetische Versorgung nicht möglich ist oder der Amputierte sich überwiegend mit Hilfe des Rollstuhls fortbewegt, sollte der Amputierte ein Rollstuhltraining erhalten. Der Amputierte muß erst Sicherheit im Umgang mit dem neuen Fortbewegungsmittel bekommen. Besonders erwähnt sei die Sturzgefahr, die aufgrund des nach oben verlagerten Körperschwerpunktes höher liegt. Nicht minder wichtig ist, Folgeschäden an der Wirbelsäule zu vermeiden oder möglichst gering zu halten, da diese durch das ständige Sitzen und durch die stärkere Belastung des Rumpfes bei der Fortbewegung besonders stark belastet ist.

1.8 Psychische Rehabilitation

„Der Patient hat den unwiederbringlichen Verlust eines Teils seiner selbst nicht nur körperlich, sondern auch psychisch zu verkraften.“ (Ratto 1992 bei Baumgartner, R. 1995, S. 6). „Seine Probleme sind durchaus mit jenen zu vergleichen, die beim Verlust eines lieben Angehörigen auftreten. Mit dem Patienten trauern auch seine Verwandten und Bekannten, suchen ihm mit Trost, Rat und Tat beizustehen. Wie bei einem Todesfall ist denn auch die Fähigkeit des Menschen sehr unterschiedlich, die Tatsache einer Amputation zu überwinden.“ (Baumgartner, R. 1995, S. 6).Einen Teil des Körpers zu verlieren, bedeutet den Verlust des Selbstwertgefühls, erzeugt Minderwertigkeitskomplexe, Abhängigkeit, sichtbare Behinderung verknüpft mit der Angst, sich anderen Menschen zu zeigen und eine ungeheure Angst vor der Zukunft. Die Akzeptanz der Amputation ist die Voraussetzung, um die gewaltige Erschütterung in eine neue, bisher nicht bekannte Lebensqualität umzuwandeln. (Gail, D. 1996).

Als eine erste Maßnahme sollte dem Patienten deshalb auf der Basis der Freiwilligkeit ein Psychologe oder Seelsorger zur Verarbeitung der endgültigen Zäsur angeboten werden, obwohl Psychologen und Seelsorger nur noch in seltenen Fällen in die Arbeit der Krankenhäuser eingebunden werden bzw. im Zuge der Kostensenkung leider diese Stellen zunehmend abgebaut werden. Ein Vorschlag wäre, daß beide Berufsgruppen konsiliarisch in die Kliniken gebeten werden.

1.9 Berufliche Rehabilitation

Die berufliche Rehabilitation sollte in jedem Fall oberstes Ziel der Rehabilitation sein, da sie dem Patienten maximale Unabhängigkeit bietet. Hierfür muß die Frage geprüft werden, ob er in seinem bisherigen Beruf oder an seinem Arbeitsplatz bleiben kann. „Evtl. notwendige Arbeitsplatzveränderungen übernimmt auf Antrag die Hauptfürsorgestelle, die dem Landesamt für Zentrale Soziale Aufgaben untergeordnet ist.” (ZB Spezial, 1996). Auch bei notwendig werdenden Umschulungen hilft das Arbeitsamt in Zusammenarbeit mit der Hauptfürsorgestelle.

„Die Bundesanstalt für Arbeit (...) übernimmt Leistungen der beruflichen Rehabilitation, soweit hierfür kein anderer Träger verantwortlich ist.“ (Ratgeber für Behinderte, 1998, S. 15). Anderer Träger für eine Umschulung kann die Rentenversicherung sein. Den richtigen Träger zu finden und zu mobilisieren, hilft der Sozialarbeiter und unterstützt so den Amputierten, den beruflichen Wiedereinstieg zu schaffen.

1.10 Soziale Rehabilitation

„Nach dem Bekanntwerden (...) des medizinischen Eingriffs entsteht häufig ein Gefühl von Ohnmacht und Angst vor den Reaktionen des Partners, des sozialen Umfeldes. Partnerschaftsprobleme können auftreten. Der Verlust eines Körperteils (...) bedeutet oft Verunsicherung, Einbuße der Identität“ (Reinicke 1994, S. 57).

„Ein frühzeitiges Beratungsangebot über die im persönlichen Bereich liegenden Probleme und die soziale Situation können auf den Heilungsprozeß eine günstige Wirkung haben. Die Angehörigen sollten in den Beratungsprozeß einbezogen werden.“ (Reinicke, P. 1994, S. 57).

Dieses setzt eine ausführliche Sozialanamnese voraus. Eine Anamnese erfaßt den Patienten sehr detailliert in seinen Problemen, Bedürfnissen oder Defiziten und erleichtert die Arbeit durch eine vorgegebene Systematik. Ärzte, Orthopädie-Techniker und Physiotherapeuten 'checken' mittlerweile ebenso ihre Patienten, „um die Behandlungen individuell auf die Bedürfnisse des Amputierten ausrichten zu können.“ (Mensch, G. S. 91 – 165, 1998). So haben Mensch und Kaphingst in ihrem Buch eine Sozialanamnese für Beinamputierte erstellt, die jedoch Teil eines Gesamtkonzeptes ist: medizinische Anamnese, Sozialanamnese, physiotherapeutische Anamnese (a. a. O., S. 167 - 172).

Eine Sozialanamnese für Beinamputierte könnte etwa folgende Gliederung aufweisen:

  • Persönliche Situation (Alter, alleinstehend, Familie, Kinder);
  • Krankheit(en);
  • Wohnung (Etage, Fahrstuhl, bauliche Veränderungen wie Sanitäreinrichtungen, Schwellen, Türbreiten etc. notwendig, Umzug, Heimunterbringung);
  • Gesellschaftliche Rehabilitation (Schwerbehindertenausweis, Mobilität, Behindertensport);
  • Prothesenversorgung (Auswahl des Technikers, Beginn der Herstellung der Interimsprothese);
  • Krankengymnastik;
  • Gehschulung;
  • Rehabilitation (Anschlußheilbehandlung (= AHB), Rehabilitationskur);
  • Ambulante medizinische Versorgung (Orthopäde, Internist, Schmerztherapeut);
  • Hauswirtschaftliche und/oder pflegerische Versorgung (nötig: ja/nein);
  • Umschulung/Berentung;
  • Finanzielle Absicherung, Leistungen nach BSHG, Pflegeversicherung.

Die persönliche Situation des Patienten ist immer der Ausgangspunkt aller Bemühungen. Ausgehend vom Alter und Familienstand läßt sich im Gespräch mit dem Patienten ein Bedarfsprofil an Mindestanforderungen erstellen. Dieses wird weiterhin durch das Gesamtbild der vorhandenen chronischen Erkrankungen abgerundet. Ein Familienvater im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt wird eine stärkere Motivation aufweisen, eine schnellere Rehabilitationsphase absolvieren und ein größeres Spektrum an physischen und psychischen Kompensationsmechanismen anbieten können, um seinen Alltag zu Hause und in seinem Beruf weiter zu gestalten, als ein 80jähriger Mann, multimorbide, dessen Frau verstorben ist und der keinen Sinn und keine Aufgabe in seinem Leben mehr erkennen kann.

Zusammenfassung

Eine Rehabilitation nach einer Beinamputation ist notwendig, um dem Patienten ein entsprechend seiner Erkrankung weitgehend normales Leben zu ermöglichen. Je nach Ursache der Amputation kann eine Rehabilitation schneller oder langsamer gelingen und wird entsprechend der psychischen und physischen Leistungsfähigkeit sowie des Alters, des Gesundheitszustandes, der Motivation und der Biographie ein differentes Ergebnis zeigen.

Ein zielorientiertes Training der vorhanden Ressourcen kann dem Beinamputierten eine neue Lebensqualität nach dieser Zäsur vermitteln.

Immer jedoch ist es unerläßlich, daß alle Berufsgruppen interdisziplinär zusammenarbeiten. In diesen Dialog sind gleichberechtigt der Patient und die Kostenträger einzubinden.

Die größtmögliche Unabhängigkeit bringt dem Beinamputierten die notwendige Akzeptanz, die die Voraussetzung darstellt, um die gewaltige Erschütterung in eine neue, bisher nicht bekannte Lebensqualität in einem für immer veränderten Leben umzuwandeln.


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www.amputierten-stiftung.de  ::  amputierten-stiftung@gmx.de



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